Мегалобластні анемії. Мегалобластна анемія

Мегалобластна анемія

МЕГАЛОБЛАСТНА АНЕМІЯ

Мегалобластна анемія характеризується тим, що у хворого через дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти порушується синтез ДНК і РНК у клітинах кісткового мозку. Це проявляється специфічними морфологічними змінами еритропоезу, що визначаються як мегалобластне кровотворення.

Вітамін В12 (ціанокобаламін) міститься переважно в продуктах тваринно­го походження, особливо багата на нього печінка ссавців. Добова потреба людини у вітаміні В12 невелика і становить 3—7 мкг. Ціанокобаламін усмок­тується у дванадцятипалій і тонкій кишках. Однак необхідною умовою всмок­тування є наявність у шлунку так званого внутрішнього фактора Кастла — гастромукопротеїду, з яким вітамін В12 утворить комплекс. Гастромукопро- те'ід виробляється парієтальними клітинами слизової оболонки шлунка, роз­міщеними переважно у ділянці дна шлунка.

Комплекс абсорбується клітинами слизової оболонки кишок, надходить у кров, де вітамін В12 зв'язується зі специфічним білком плазми — транскоба- ламіном II, транспортується в тканини, переважно в печінку, де він депо­нується, і в кістковий мозок, де виконує роль регулятора еритропоезу. Уміст вітаміну В12 в організмі дорослої здорової людини дорівнює 2—5 мг.

Фолієва кислота міститься переважно в продуктах рослинного поход­ження, а також у печінці, дріжджах у вигляді поліглютаматів. Усмоктується вона в тонкій кишці. Спеціальні умови для її всмоктування не потрібні. До­бова потреба людини становить 100—200 мкг. Загальний вміст фолієвої кис­лоти в організмі — 5—10 мг.

Роль вітаміну В12 і фолієвої кислоти як гемопоетичних факторів полягає в тому, що вітамін В[2 активізує фолієву кислоту, перетворюючи її на фолінову, яка регулює обмін нуклеїнових кислот у гемопоетичних елементах кісткового мозку і насамперед у клітинах еритропоезу.

У групі В12(фолієво)-дефіцитних анемій виділяють кілька форм:

1. Перніціозна анемія Аддісона—Бірмера.

2. В12-дефіцитні анемії, зумовлені зниженням синтезу гастромукопро­теіду при захворюваннях шлунка.

3. В12-дефіцитні анемії, зумовлені порушенням усмоктування вітаміну В12 при захворюваннях тонкої кишки.

4. Глистяні В12-дефіцитні анемії.

5. Фолієво-дефіцитні анемії.

Причини розвитку В12-дефіцитних анемій:

1. Порушення всмоктування вітаміну В12:

а) атрофія залоз дна шлунка (анемія Аддісона—Бірмера);

б) субтотальна резекція шлунка;

в) рак шлунка, поширений поліпоз шлунка;

г) опіки шлунка;

ґ) автоімунні порушення — поява антитіл до парієтальних клітин дна шлунка або до гастромукопротеіду;

д) токсичний вплив на секрецію гастромукопротеіду при отруєннях, ал­коголізмі;

е) порушення всмоктування вітаміну В12 у кишках при тяжкому хроніч­ному ентериті, резекції товстої кишки, спру.

2. Підвищені витрати вітаміну В12:

а) при дифілоботріозі (інвазії широким стьожаком);

б) при синдромі сліпої петлі, множинному дивертикульозі тонкої кишки;

в) при захворюваннях печінки (хронічний гепатит, цироз).

Причини розвитку дефіциту фолієвої кислоти:

1. Захворювання кишок (спру, целіакія).

2. Резекція порожньої кишки, синдром сліпої петлі.

3. Вагітність.

4. Тривале вживання протисудомних препаратів, антагоністів фолієвої кислоти.

5. Алкоголізм.

До розвитку дефіциту вітаміну ВІ2 і фолієвої кислоти може спричинити недостатнє, нераціональне харчування.

Патогенез мегалобластної анемії. Молекула ціанокобаламіну містить два коферменти: метилкобаламін і 5-дезоксіаденозилкобаламін. Метилкобаламін забезпечує нормальне еритробластичне кровотворення, під час якого в ерит­робластах з уридин-монофосфату утворюється тимідин-монофосфат, що вхо­дить до складу ДНК. Для синтезу тимідин-монофосфату необхідна активна форма фолієвої кислоти, що утворюється лише під дією метилкобаламіну. При дефіциті останнього, тобто при дефіциті вітаміну В|2, порушується син­тез ДНК в еритробластах, збільшуються терміни дозрівання еритроїдних еле­ментів, тип кровотворення змінюється, перетворюючись на мегалобластний. Характерною ознакою мегалобластів є великі розміри, асинхронне дозріван­ня ядра і цитоплазми: рання гемоглобінізація цитоплазми і відставання роз­витку ядра. Частина мегалобластів гине вже в кістковому мозку, а частина макроцитів руйнується в селезінці, унаслідок чого підвищується рівень не­прямого білірубіну і з'являється жовтяниця. При мегалобластному еритро- поезі в периферійну кров надходять великі еритроцити (макроцити), що містять підвищений вміст гемоглобіну (анемія гіперхромна, колірний показ­ник > 1, МС > 96,1 фетометра), дегенеративні еритроцити з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, різко виражений пойкілоцитоз. Тривалість життя еритро­цитів укорочена. Другий кофермент молекули вітаміну В12 — 5-дезоксіадено­зилкобаламін бере участь у регуляції обміну жирних кислот. При дефіциті вітаміну ВІ2 порушується процес перетворення метилмалонової кислоти на бурштинову, в організмі накопичується токсична метилмалонова кислота, унаслідок чого розвиваються дегенеративні зміни в задніх і бічних стовпах спинного мозку — фунікулярний мієлоз.

Клінічна картина. В12(фолієво)-дефіцитна анемія зустрічається переваж­но в осіб літнього віку, частіше хворіють чоловіки. Однак останніми десяти­літтями відзначається зростання частоти захворювань у середньому, молодо­му віці і навіть у дітей. У клінічній картині виявляють ознаки ураження трьох систем: травного каналу, кровотворення і нервової системи. Початкові сим­птоми проявляються слабкістю, зниженням працездатності, загальним не­здужанням. У деяких хворих задовго до розвитку анемії з'являється біль і печіння в язику, зниження апетиту, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, відрижка, відраза до деяких харчових продуктів, нестійкі випорожнення з чергуванням проносу і закрепу. Хворі скаржаться на серцебиття, задишку, головний біль, рідше — на слабкість у ногах, хиткість при ходьбі, відчуття оніміння кінцівок, поколювання в кінчиках пальців. Об'єктивно виявляють блідість шкіри з лимонним відтінком, невелику жовтяничність склер, одутлість обличчя. Характерні зміни у травному каналі. Слизова оболонка язика заз­вичай атрофічна. Сосочки згладжені, краї і кінчик язика яскраво-червоні з ділянками запалення, афт (глосит Гантера). Аналогічні атрофічні зміни ви­являють на слизовій оболонці стравоходу і шлунка під час езофагогастро- скопії. Окремі автори відзначали ознаки глоситу лише в 1/2 і навіть у 1/4 хворих з дефіцитом вітаміну В 2. Нерідко спостерігають збільшення печінки і селезінки. Підвищення температури до субфебрильних і фебрильних зна­чень зумовлене накопиченням у крові недоокиснених продуктів. У серцево-судинній системі виявляють тахікардію, збільшення розмірів серця, систол­ічний шум над верхівкою й основою серця, а в тяжких випадках — розвиток недостатності кровообігу. На ЕКГ — ознаки дистрофії міокарда.

Під час неврологічного дослідження виявляють порушення глибокої і больової чутливості, зниження сухожилкових рефлексів аж до арефлексії, а іноді — гіперрефлексію, м'язові атрофії. Можливі порушення функції тазо­вих органів і розлад психіки: марення, слухові і зорові галюцинації.

Є деякі відмінності в клінічній картині В12-дефіцитних анемій. У разі дефіциту фолієвої кислоти рідше спостерігають глосит і вкрай рідко розви­ваються неврологічні порушення.

Зміни в крові і кістковому мозку. Анемія гіперхромна, колірний показник > 1, досягає 1,2—1,8 і навіть вище, МС > 96,1 фетометра, МСН > 33,2 пікограма, МСНС > 35,5%. Переважають еритроцити великі, часто овальні. Зустрічаються дегенеративні форми із залишками ядерної субстанції — ерит­роцити з тільцями Жоллі, кільцями Кебота. Характерний пойкілоцитоз, більш виражений, ніж при будь-якій іншій анемії. Кількість ретикулоцитів до по­чатку лікування — у нормі, а в абсолютних цифрах знижена. Майже постійно виявляють помірну лейкопенію без змін у лейкоцитарній формулі, з'явля­ються великі й гігантські нейтрофіли з гіперсегментованими ядрами — одна з характерних відмінностей ВІ2(фолієво)дефіцитної анемії.

У кістковому мозку спостерігають гіперплазію червоного ростка, ерит­робласти здебільшого є мегалобластами, кількість яких узгоджується зі сту­пенем тяжкості анемії.

Діагностика. Важливими діагностичними ознаками мегалобластної анемії є клінічні симптоми ураження травного каналу, кровотворення, нервової системи. Виявлення гіперхромної макроцитарної анемії з лейкопенією, гіпер-сегментацією ядер нейтрофілів, тромбоцитопенією у людини середнього або похилого віку дає змогу припустити наявність у неї В12(фолієво)дефіцитної анемії. Кінцевий діагноз установлюють після дослідження стернального пунктату і виявлення мегалобластного кровотворення.

Диференціальна діагностика. Проводиться для розмежування дефіциту вітаміну В12 і фолієвої кислоти, а також для виключення інших анемій, за яких є ознаки підвищеного гемолізу еритроцитів, лейкопенія і тромбоцито­пенія.

Слід зауважити, що дефіцит фолієвої кислоти зустрічається значно рідше, ніж дефіцит вітаміну В12. При дефіциті фолієвої кислоти не буває фунікулярного мієлозу, рідко спостерігається глосит, шлункова секреція може бути знижена, однак гістамінорезистентна ахлоргідрія й атрофія слизової оболон­ки не характерні. Для діагностики дефіциту вітаміну В12 проводять його кількісне визначення в сироватці крові (мікробіологічним або радіоімуноло- гічним методом) і визначають вміст метилмалонової кислоти в сечі; якщо її виявляють — це підтверджує наявність дефіциту вітаміну В.,.

Підвищення гемолізу еритроцитів у поєднанні з лейко- і тромбоцитопе­нією спостерігається при автоімунній панцитопенії, гіпопластичній анемії з гемолітичним компонентом. За цих станів анемія зазвичай буває нормохромною, макроцитоз відсутній, гіперсегментація ядер нейтрофілів не спос­терігається. Вирішальним у діагностиці є дослідження стернального пункта- ту. При В12(фолієво)-дефіцитній анемії виявляють мегалобластний тип кро­вотворення.

При пароксизмальній нічній гемоглобінурії (хворобі Маркіафави—Мікелі), що також перебігає з гемолізом, лейко- і тромбоцитопенією, гемоліз зазви­чай відбувається в судинах, супроводжується нагромадженням вільного ге­моглобіну в плазмі крові, розвитком гемоглобін- і гемосидеринурії. Втрата заліза при виділенні із сечею гемосидерину призводить до зниження в цих хворих колірного показника, тоді як при В12-дефіциті спостерігається гіпер­хромія еритроцитів. Гемоліз еритроцитів при мегалобластній анемії відбу­вається в кістковому мозку і селезінці, у зв'язку з цим виявляють деяке збільшення останньої. При хворобі Маркіафави—Мікелі спленомегалія не спостерігається. Оцінювання складу периферійної крові і стернального пун- ктату остаточно вирішує діагностичну проблему.

Критерії діагнозу мегалобластної анемії переважно морфологічні:

1. Анемія гіперхромна, КП > 1,05, збільшений середній об'єм еритро­цитів і вміст у них гемоглобіну, лейкопенія, тромбоцитопенія.

2. У мазку периферійної крові макроцитоз, мегалоцитоз, виражений ані- зоцитоз, дегенеративні форми еритроцитів з базофільною пунктацією, тільця­ми Жоллі і кільцями Кебота. Гіперсегментація ядер нейтрофілів.

3. У кістковому мозку мегалобластне кровотворення.

Лікування мегалобластної анемії. Основний метод патогенетичного ліку­вання — парентеральне введення ціанокобаламіну. Добова доза становить 500 мкг, а за наявності фунікулярного мієлозу — до 1000 мкг. Препарат швидко всмоктується, накопичується в тканинах, насамперед у кістковому мозку й печінці. Уже через 48 год від початку терапії кістковомозкове кровотворення перетворюється на нормобластичне. На 3—4-й день лікування починає збільшуватися кількість ретикулоцитів у крові, досягаючи максимуму на 6— 8-й день (ретикулоцитарний криз). Показники крові нормалізуються, залеж­но від тяжкості анемії, за 3—4 тиж терапії. До гемотрансфузій вдаються лише за життєвими показаннями.

Призначення фолієвої кислоти при дефіциті вітаміну В12 не показано. У разі доведеного дефіциту фолієвої кислоти лікування проводять її препарата­ми в дозі 5—15 мг на добу.

Підтримувальну терапію вітаміном ВІ2 проводять довічно в дозі 500 мкг один раз на два тижні або у вигляді профілактичних курсів по 400—500 мкг щоденно протягом 10—15 днів двічі на рік.

Етіологічна терапія: при інвазії широким стьожаком — дегельмінтизація, при раку і поліпозі шлунка — зазвичай гастректомія.

Прогноз сприятливий щодо ліквідації дефіциту вітаміну В12 і фолієвої кислоти, нормалізації гемопоезу, ліквідації анемії. За відсутності змін і тяж­ких патологічних процесів у травній системі працездатність відновлюється повністю.

Профілактика. Методів первинної профілактики мегалобластної анемії не існує. Особам з переліченими вище захворюваннями травного каналу по­трібний періодичний контроль показників крові для своєчасного виявлення анемії.