Дифференциальная диагностика лейкопении
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОПЕНИИ
Снижение количества лейкоцитов часто наблюдают у больных с патологией системы крови, а также с заболеваниями внутренних органов, при инфекционных процессах.
В большинстве случаев лейкопения связана с уменьшением абсолютного количества нейтрофилов. Лимфоцитопения редко вызывает лейкопению и имеет меньше клиническое значение.
До сих пор не установлены единые критерии нейтропении, что обусловлено отсутствием общепринятой физиологической нормы нейтрофилов. Большинство авторов диагностируют нейтропенией при содержании нейтрофилов ниже чем 2,0 • 10 9 /л. Нейтропении сопровождаются изменением кинетики как циркулирующих, так и костномозговых нейтрофилов.
сегментоядерные гранулоциты, образующихся на конечном этапе гра-лоцитопоезу, не оставляют немедленно поле кроветворения, а остаются в костном мозге в течение 67-102 ч и создают так называемый кистковомоз-ковой резерв зрелых гранулоцитов. После выхода в кровоток часть гранулоцитов свободно циркулирует в сосудистом русле (циркулирующий пул гранулоцитов), а часть занимает пристеночное положение (маргинальный пул). Между этими пулами клеток происходит быстрый обмен. Гранулоциты находятся в кро-вотоци 4-10 ч, затем они выходят в ткани, где функционируют в течение 4-5 дней, затем утилизируются.
Лейкопении развиваются многих патологических состояний. Снижение количества лейкоцитов в крови характерно для ряда инфекций: вирусного гепатита, брюшного тифа, бруцеллеза, малярии, системных заболеваний соединительной ткани, в частности системной красной волчанки, синдрома Ферт, иногда его обнаруживают у больных с рецидивирующим ревмокардита.
Некоторые хронические воспалительные процессы сопровождаются повышенным выведением из организма лейкоцитов. Это приводит к потере белка и нуклеиновых кислот, необходимых для построения гранулоцитов, вследствие чего снижается лейкопоетична функция костного мозга и устанавливается длительная лейкопения. К таким заболеваниям относят хронические гастриты, колиты, холецистоан-гиохолиты, эндометриты и некоторые другие.
При эндокринных заболеваниях (аддисонова болезнь, акромегалия, тиротоксикоз), а также функциональных заболеваниях центральной нервной системы нарушается регуляция кроветворения и нередко возникает лейкопения.
Лейкопения часто развивается при спленомегалии различного генеза. В этих случаях лейкопения может сочетаться с анемией и тромбоцитопенией. Уменьшение количества форменных элементов крови объясняют влиянием селезенки на кинетику кровотвирних клеток - так называемым гиперспленизмом. Согласно общепринятой теории, селезенка является основным органом, который разрушает форменные элементы крови. Она действует как фильтр, с помощью которого клетки крови задерживаются и удаляются из циркуляции. Таким образом, увеличение селезенки может быть ведущей причиной лейкопении. В некоторых спленомегалий развитие лейкопении усугубляется влияние возбудителей инфекций на гранулоциты, иммунологические нарушения (при системных заболеваниях соединительной ткани, других аутоиммунных заболеваниях).
лейкопения сопровождаются также различные заболевания системы крови: гипопластические состояния кроветворения и агранулоцитоз, острый лейкоз, В И2 (фо-Лиев)-дефицитная анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Сравнительно редко встречаются наследственные нейтропении, при которых выявляют дефект дифференцировки клеток - предшественниц гранулоцитопоезу.
Разнообразие причин и механизмов возникновения лейкопений затрудняет создание их классификации.
По патогенетическим принципом лейкопении делят на 4 основные группы:
1. Миелотоксические - вследствие нарушения костномозгового кроветворения.
2. Аутоиммунные, обусловленные появлением в крови аутоантител и развитием процессов лейкоаглютинации и лейколизу.
3. Перераспределительные, не сопровождающихся изменениями лейкоцитарной формулы и нарушениями лейкопоэза в костном мозге.
4. "Выделительные", связанные с усиленным выведением лейкоцитов из организма.
Для выявления у больного лейкопении нужно провести тщательное всестороннее клиническое обследование. При расспрос больного следует выяснить, страдает ли он заболеваниями, которые могут сопровождаться развитием лейкопении, или предшествовавшие возникновению лейкопении вирусные инфекции, брюшной тиф, малярия, бруцеллез, или испытывал больной влияния факторов, которые способны вызвать депрессию костного мозга (ионизирующего излучения , бензола и его соединений, лекарственных препаратов).
Во время объективного исследования обращают внимание на состояние слизистой оболочки ротовой полости и глотки, кожи, наличие признаков анемии, геморрагии, увеличение лимфатических узлов и селезенки.
Сочетание анемического, геморрагического и гнойно-некротического синдромов характерно для гипопластическая анемия, но может наблюдаться и при остром лейкозе.
Выраженные гнойно-некротические изменения в полости рта и глотки, тяжелое общее состояние, лихорадка, озноб при отсутствии анемии и геморрагии позволяют предположить наличие острого агранулоцитоза.
Одновременное выявление лейкопении, тромбоцитопении и анемии, а также изменений вЖКТ (глоссит, атрофический гастрит) и нервной системе (признаки фуникулярного миелоза) патогномоничных для В 12 (фолиево)-дефицитной анемии. Если у больного выявлена лейкопения, тромбоцитопения, анемия, желтуха и гемоглобинурия, следует предполагать вероятность пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Исследование периферической крови при гипопластической анемии обнаруживает панцитопению, при остром агранулоцитозе - глубокую лейкопению с гранулоцитопенией или отсутствием гранулоцитов, при этом показатели эритро-и тром-боцитопоезу практически не изменены. Характерной для агранулоцитоза является наличие токсической зернистости и вакуолизации цитоплазмы, пикнотизации ядер гранулоцитов.
В 12 (фолиево)-дефицитная анемия характеризуется гиперхромией и макро-цитоз эритроцитов, наличием дегенеративных форм эритроцитов с тельцами Жолли и кольцами Кебота, резко выраженным пойкилоцитоза , гиперсегментациею ядер нейтрофилов.
У больных пароксизмальная ночная гемоглобинурия проявляют нормохромная анемия гиперрегенераторного типа с лейко-и тромбоцитопенией.
Для острой лейкемии характерны наличие в периферической крови бластных клеток, уменьшение количества зрелых гранулоцитов и наличие лейкемический провал.
При алейкемическому вариантах острой лейкемии, когда количество лейкоцитов в крови очень низкая, морфологию лейкоцитов периферической крови изучают путем приготовления лейкоконцентрату.
Окончательный вывод о генез лейкопении при наличии других изменений в периферической крови можно сделать после исследования стернальная пунктата и гистологического изучения трепанату подвздошной кости.
Диагноз острой лейкемии подтверждает наличие бластной инфильтрации костного мозга, гипопластическая анемия при уменьшении клеточной массы костного мозга и замещении его жиром, В 12 (фолиево)-дефицитной анемии - наличие мегалобластной кроветворения.
У больных агранулоцитоз с умеренной гранулоцитопенией в костном мозге обычно обнаруживают достаточное количество миелокариоцитив, количество гранулоцитов также не уменьшена, однако заметно снижен процент зрелых па-личкоядерних и сегментоядерных клеток. У больных с тяжелыми клиническими проявлениями агранулоцитоза, протекающая с полной или почти полным отсутствием гранулоцитов в крови, обнаруживают резкое уменьшение в костном мозге процента гранулоцитних элементов всех стадий зрелости преобладанием среди лейкоцитних элементов лимфоцитов.
В Стернальная пунктате больных пароксизмальная ночная гемоглобинурия проявляют выраженное еритронормобластну реакцию без особых изменений гранулоците-и тромбоцитопоезу.
иммунного агранулоцитоза развиваются вследствие появления в сыворотке крови антител, действие которых направлено против собственных лейкоцитов. Механизмы, отвечающие за выработку антилейкоцитних антител, окончательно не выяснены. Считают, что в основном развитие иммунного агранулоцитоза связан с употреблением медикаментов, которые выступают в роли гаптенов. Гаптены образуют комплексные соединения с циркулирующими в крови белками или с белками оболочки лейкоцитов. Подобные комплексы являются своеобразными антигенами, на которые вырабатываются антитела. В случае иммунного агранулоцитоза не только развивается лейкопения в периферической крови, но и возникают изменения гра-лоцитопоезу в костном мозге - от минимальных до полной аплазии гра-лоцитного ростка. Возможность подобных изменений связана с наличием общих антигенов в гранулоцитах разной степени зрелости. Агранулоцитарни реакции возникают вследствие употребления многих (около 200) лекарственных препаратов. К их числу относят производные пиразолона (амидопирин) и фенотиазина (аминазин), антитиреоидные средства (метилтиоурацил, мерказолил), сульфаниламидные препараты, антибиотики, левамизол, новокаи-Намида, этакриновая кислота и др.. Прямой зависимости между количеством употребленного препарата и степени лейкопении у каждого конкретного больного не установлено, хотя риск ее развития возрастает с увеличением суммарно принятой дозы. Тщательный контроль показателей крови у больных, которым назначают перечисленные выше препараты, своевременная их отмена позволяет избежать развития агранулоцитоза.
Хронические иммунные нейтропении так же как и иммунного агранулоцитоза, возникающих вследствие появления антилейкоцитних антител. Как сенсибилизирующие факторы могут выступать и лекарственные препараты, и вирусная инфекция, и повторные гемотрансфузии. Не исключается возможность иммунизации при повторных беременностях. У многих больных с хронической иммунной нейтропенией выявляют патологию щитовидной железы.
Исследование крови у больных обнаруживает лейкопению, обусловленную нейтропе-ниею, иногда сдвиги в лейкограмме влево. В костном мозге количество миелокариоцитив обычно существенно не изменена. Изменения парциальной гранулоцитограмы могут быть разными, однако чаще наблюдается значительное уменьшение количества зрелых нейтрофилов при увеличении процента младших форм. В сыворотке крови больных обнаруживают антилейкоцитни антитела.
В группу иммунных нейтропений можно отнести и некоторые формы "вторичных" лейкопений, что наблюдают при системных заболеваниях соединительной ткани, гепатитах (циррозах), опухолях. Иммунный механизм таких нейтропений может быть двойным:специфическое поражение гранулоцитов антителами или лимфоцитами и неспецифический лизис клеток циркулирующими иммунными комплексами (иммунные реакции III типа). Такие симптоматические нейтропении обычно диагностируют без особого труда, поскольку возникают они на фоне основного патологического процесса. В сомнительных случаях для решения диагностических осложнений достаточно исследовать костномозговое кроветворения, оказывается существенно не измененным.
Хронические лейкопении , обусловленные перераспределением лейкоцитов внутри сосудистого русла, встречаются как у практически здоровых людей, так и при некоторых заболеваниях. Как правило, лейкопению обнаруживают случайно, при исследовании крови по поводу другой патологии. Обычно клинических симптомов гранулоцитопении не наблюдают. Отмечено, что хроническая грануло-цитопения чаще встречается у лиц с парасимпатикотонии. Вероятно, под ваготонии следует понимать склонность к гранулоцитопении, которая отмечается у многих людей с хроническими заболеваниями ЖКТ. По данным Т.Т. Истамановои и В.А. Алмазова (1961), выраженная лейкопения была обнаружена в 19,2% больных с хроническим холециститом, 18% больных с язвенной болезнью, 17% больных с хроническим гастритом с пониженной секреторной активностью. О связи лейкопении с изменениями активности вегетативной нервной системы свидетельствует ее частое обнаружение у больных неврозами.
При перераспределительных нейтропения редко выявляют изменения в лейкоцитарной формуле. Морфологические свойства лейкоцитов также не изменены. Костномозговое кроветворения в норме. Несмотря на наличие гранулоцитопении, у больных, как правило, отсутствует повышенная чувствительность к бактериальной и вирусной инфекции. Более того, обострение хронических воспалительных заболеваний или развитие острых воспалительных заболеваний обычно сопровождается появлением нейтрофильного лейкоцитоза.
Поскольку перераспределительные лейкопении клинически ничем не проявляются и у лиц с лейкопенией этого типа резистентность относительно инфекций не снижена, они не нуждаются в лечении.
Таким образом, обнаружив у больного лейкопению, врач должен провести детальное общеклиническое обследование, чтобы выяснить причины и механизмы ее развития и обеспечить решения диагностических, прогностических и терапевтических проблем.
